Cefalea dopo puntura lombare: c’è qualcosa che possiamo fare?

Ho già parlato in diverse occasioni di come nella nostra pratica clinica di tutti i giorni siamo abituati a eseguire procedure o trattamenti che sono consolidati nella nostra esperienza, ma mancano di sicure evidenze scientifiche. La serie  è sorprendentemente lunga; oggi parliamo del riposo a letto dopo l’esecuzione della puntura lombare e di altri stratagemmi abitualmente utilizzati per prevenire questo fastidioso effetto collaterale.


Sempre della serie Systematic Review Snapshot pubblicata sugli Annals of Emergency Medicine, vediamo quanto pubblicato on line nel giugno 2011 in Does Bed Rest Prevent Post-Lumbar Puncture Headache?. L’autore commenta i risultati ottenuti attraverso l’esame di una Cochrane del 2001 aggiornata la 2002 Posture and fluids for preventing post– dural puncture headache.Cochrane Database Syst Rev. 2001 .

E’ pratica comune, dopo la puntura lombare, consigliare il riposo a letto in genere per 1 ora , ma altri  ritengono che questo periodo debba essere esteso alle 24 ore successive alla procedura, convinti che questo impedirebbe la fuoriuscita (leak) di liquor nella sede della puntura lombare e conseguentemente la cefalea.
Seguendo lo stesso ragionamento, alcuni sostengono che si debba preferire la posizione prona rispetto alla supina, quella in cui la testa giace più in basso rispetto al resto del corpo (head down-tilt position), la somministrazione di liquidi sia per via orale che endovena.
Sono stati presi in esame studi randomizzati in cui veniva eseguita la puntura lombare a qualsivoglia titolo ( anestesia, mielografia , diagnostica). Dei 22 studi inizialmente considerati, 14 vennero considerati utili per la valutazione. In 11 venne messa a confronto la mobilizzazione precoce rispetto al riposo a letto, in 2 la posizione piatta della testa rispetto alla head down tilt position, ed in 1 la somministrazione di liquidi.
Quali sono stati i risultati?
Non vi sono state differenze significative per quanto riguarda l’insorgenza di cefalea posturale, cefalea intensa o qualsiasi tipo di cefalea, misurata da un minimo di 2 giorni ad un massimo di due settimane successive alla procedura nei gruppi presi in esame.
Alle stesse conclusioni giungeva un aggiornamento pubblicato nel 2010 sempre dalla Cochrane, sottolineando che, mentre non vi era evidenza che il riposo a letto fosse da preferire alla mobilizzazione precoce, per la somministrazione di liquidi non vi era dati sufficienti per dare un parere definitivo.

Allora visti questi presupposti cosa possiamo fare per i pazienti che soffrono di questa complicanza procedurale, che in alcune casistiche raggiunge il 70% dei casi?

Due strategie sono state studiate: la prima , la più ovvia, è rappresentata dall’uso di farmaci, la seconda da un particolare approccio terpeutico chiamato epidural blood patch.

Per quanto riguarda i farmaci è stata recentemente pubblicata una Cochrane: Drug therapy for treating post-dural puncture headache che ha considerato l’eventuale effetto benefico di caffeina, gabapentin, idrocortisone , ACTH, teofillina e sumatriptan in studi controllati e randomizzati in cui  la maggior parte dei pazienti (84-87 %) era costituito da partorienti. Ebbene, la caffeina era in grado di ridurre il numero di pazienti che sviluppavano cefalea e anche di quelli che richiedevano altri interventi teraputici;  teofillina, gabapentin e idrocortisone erano in grado di ridurre l’intensità del dolore, ACTH e sumatriptan non determinavano alcun effetto positivo. Le conclusioni dei revisori della Cochrane erano comunque improntate alla cautela anche in considerazione del numero relativamente esiguo di pazienti inclusi (200).

E l’ epidural blood patch. di cui devo confessare che sino a oggi ne ignoravo l’esistenza?. In buona sostanza consiste nell’iniettare una piccola quantità di sangue nello spazio epidurale del paziente in prossimità della sede della precedente puntura lombare. L’immancabile Cochrane sull’argomento non ha fornito indicazioni conclusive, quindi questa metodica, destinata comunque alla cefalea posturale refrattaria ai comuni trattamenti, richiede ulteriori conferme.

Cosa dire quindi alla fine?
Non preoccupiamoci troppo della posizione in cui far stare i nostri pazienti dopo la PL e dare antidolorifici e caffeina non può far loro del  male. In attesa di qualcosa di nuovo…


About Carlo D'Apuzzo

Dirigente medico presso il Dipartimento di Emergenza dell'Ospedale Mauriziano di Torino Italy. Medico e blogger, autore di EMpills pillole di medicina d'urgenza uno spazio su cui condividere la passione per la medicina d'urgenza. Asynchronous learning and #FOAMed enthusiast | @empillsblog | + Carlo D'Apuzzo | email

Comments

  1. Caro video di Youtube sull´epidural blood patch, quella NON é una piccola quantitá di sangue. Forse sarebbe interessante confrontare la percentuale di paresi con e senza epidural blood patch. Meglio ancora: continuare a ignorare l´epidural blood patch.
    Solo, quando sei il neurochirurgo che riceve in dono una paraplegia fresca fresca di puntura epidurale dell´anestesista con coagulazione normale e in RM 10 ml di sangue in spazio epidurale. E l´anestesista dice “Ma la puntura mica é stata problematica, ho fatto tutto come al solito”. E tu ancora ti chiedi: MA PERCHÈ? Ecco, questo potrebbe essere il tassello mancante.

  2. Gricelda,
    prima di pubblicare questo post ignoravo cosa fosse l’epidural blood patch, ne mai l’ho visto fare in vita mia. In questi casi l’esperienza di ognuno di noi credo che faccia la differenza. Grazie di aver condiviso il tuo punto di vista.

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